Главное – не сколько, а как тратить, или об особенностях финансирования больниц

28 февраля 2008

Экономическая основа системы здравоохранения области, безусловно, является одной из ключевых проблем сегодняшнего дня. От ее решения зависит, без преувеличения, жизнь каждого человека. Именно она, материальная, организационно-финансовая база нашей медицины, обеспечивает реализацию одного из основополагающих конституционных прав граждан - права на охрану здоровья. Однако проблем в данной сфере более чем достаточно. И с этим сталкивается огромное число людей, когда им приходится становиться пациентами наших медицинских учреждений: ложишься на лечение в больницу - изволь закупить лекарства за свой счет и не забудь принести свое постельное белье, да к тому же и качественного питания здесь тебе не гарантируют.

Эта острейшая проблема сейчас и оказалась в центре внимания депутатов областного Законодательного Собрания. Вопросы финансирования медицины депутаты вместе с главами ряда районов области обсудили в г. Советске на расширенном заседании комиссии по социальным вопросам областной Ассоциации Совет муниципальных образований» (АСМО).

ОТКУДА ДЕНЬГИ

Об основных болевых точках в финансовом обеспечении нашего здравоохранения, а также о возможных путях выхода из этой сложнейшей ситуации руководителям районов рассказал в своем докладе заместитель председателя Законодательного Собрания области В.И. АГАЛАКОВ.

- Российское здравоохранение в целом и соответственно здравоохранение Кировской области финансируется в основном из двух источников, - отметил в своем выступлении Владимир Иванович. - Первый - бюджеты всех уровней: федеральный, областной и муниципальные. И второй источник - фонд обязательного медицинского страхования, ФОМС. Так вот, по действующему законодательству бюджет субъекта Федерации обеспечивает финансирование специализированной медицинской помощи. Это психиатрия, борьба, с туберкулезом, СПИДом, онкология и наркология. В муниципальных образованиях нашей области такой специализированной помощи практически нет. Поэтому здравоохранение на муниципальном уровне финансируется за счет средств ФОМС.

Из чего же формируется территориальный ФОМС, который есть в каждом регионе? Первый источник его формирования - плата за неработающее население. Это дети, пенсионеры, безработные. За них платит областной бюджет.

Второй источник - это работающее население, те, кто получает зарплату, независимо от того, какое это предприятие или организация и в чьей оно собственности. Здесь работодатель, выплачивая зарплату, тут же выплачивает и единый социальный налог, часть которого идет на формирование системы обязательного медицинского страхования. И третий источник финансирования территориального фонда - это дотации из федерального ФОМС.

Все эти три составляющие примерно одинаковы - они дают по 32-33 процента общей суммы.

Теперь посмотрим каждый отдельный источник. Первый - плата за неработающее население (его у нас в области 760 тысяч человек). На каждого сейчас установлена сумма отчислений в размере 1420 рублей в год. Умножая эту сумму на общее количество неработающих, мы получаем примерно 1 миллиард рублей. И почти такую же сумму приносит в фонд работающее население. Чуть больше 1 миллиарда доплачивает в качестве дотации федеральный фонд. Таким образом, годовой бюджет нашего территориального фонда составляет чуть более 3 миллиардов рублей.

Возникает вопрос - почему плата за неработающих у нас именно 1420 рублей на человека, когда в среднем по России она составляет 1650 рублей? Почему по этому показателю мы отстаем от среднероссийского примерно на 250 рублей?

Казалось бы, сумма небольшая. Но, если ее умножить на 760 тысяч человек, мы тут же выйдем на сотни миллионов рублей. Таких возможностей у бюджета области нет.

И вторая проблема - нам не хватает платежей и с работающего населения. Давайте будем реалистами. Кировская область - это неПермский край, не Тюмень, не Москва. Уровень зарплаты у нас гораздо ниже, чем у многих наших соседей, не говоря уже о России в целом. Низкий уровень зарплаты означает и меньший уровень сборов по единому социальному налогу, а значит - и платежей в ФОМС. И сегодня мы по уровню сборов на одного работающего стоим на 52-53-м месте в России, то есть ближе к концу, чем даже к середине списка регионов.

«СВЯЩЕННЫЕ КОРОВЫ» НАШЕЙ МЕДИЦИНЫ

Таким образом, средств, собранных в бюджет ФОМС, изначально не хватает. Каким же образом финансировать здравоохранение из этих 3 миллиардов рублей, которые собраны фондом?

Через страховые медицинские компании из этих средств оплачиваются медицинские услуги, которые оказывают медучреждения. Речь идет о трех основных: это стационарная помощь, дневной стационар и амбулаторно-поликлинические услуги. Но, для того чтобы рассчитываться за них, должна быть какая-то единица расчета. Поэтому было принято решение, что стационарная помощь учитывается по количеству койкодней, то есть по количеству времени, которое человек провел в больнице.

В свою очередь амбулаторно-поликлинические услуги оцениваются по количеству посещений. Пришел больной в клинику, врач его осмотрел - идет соответствующая сумма из страховой компании.

Тариф за услуги, которые оплачиваются через страховые компании из средств ФОМС, складывается из пяти составляющих. Первая - зарплата сотрудников медучреждений. Затем - начисления на зарплату. Медикаменты. Питание больных. И пятая - это мягкий инвентарь, то есть постельные принадлежности. Вот те 5 статей расходов, которые берет на себя ФОМС. Все остальные расходы по содержанию лечебных учреждений лежат на местных бюджетах. Таковы нормы федерального законодательства.

- В результате, - продолжил Владимир Иванович, - сегодня мы имеем совершенно нелепую ситуацию, когда 78 процентов этого тарифа уходит на зарплату. Это ведет к тому, что закупку медикаментов мы в состоянии профинансировать только на 70 процентов от потребности, питание - на 47 процентов, мягкий инвентарь - на 2 процента.

Вот и возникает ситуация, когда больной приходит в стационар, а ему говорят: медикаментов нет. Не оттого что главврач не хочет их покупать, а потому что он профинансирован всего на 70 процентов. И человек отправляется в аптеку, где за свой счет покупает лекарства. Отсюда и проблема с питанием в больницах, его низкое качество. Потому что финансируется оно всего наполовину. Та же история и с мягким инвентарем. Вот вам и суть проблемы. Мы обязаны в первую очередь дать медикам зарплату. Да, она занимает львиную долю всех расходов, но это та «священная корова», которую убить нельзя.

Но почему возникла такая ситуация?

А сложилась она еще в советские времена. Тогда был один принцип: чем больше коек, врачей и больниц - тем лучше. Вот мы и подошли к тому, что в Кировской области до 2005 года было 150 коек на 10 тысяч населения. Однако есть такая медицинская экономическая аксиома: при правильной организации медицинского обслуживания вполне достаточно 70 коек на 10тысяч населения. А у нас их было 150, то есть в два с лишним раза больше. А ведь себестоимость лечения больного в стационаре в 7 раз дороже, чем в амбулаторных условиях.

И вот, когда в 2004 году все это подсчитали, вывод был однозначным: мы обязаны эти койки сокращать и выходить на обслуживание населения через систему поликлиник. Сегодняшний наш показатель - это 126 коек на 10 тысяч населения. Показатель все равно большой, потому что в целом по Приволжскому федеральному округу он составляет 95 коек на 10 тысяч населения, а в целом по России - 96. Но проблема еще и в другом. Мы сократили количество коек, а штатное расписание не изменилось. Каким оно было в 1995 году, такими осталось и сейчас. То есть койки в больницах сокращаются, объемы стационарной помощи - тоже, а штатное расписание не меняется. Вот зарплата все и съедает.

Надо бы честно ответить еще на такой вопрос: а действительно ли все больные, которые лежат в стационаре, требуют круглосуточного пребывания в больнице? Я смело могу сказать, что нет. До 30 процентов госпитализированных больных совершенно спокойно могли бы лечиться амбулаторно.

ГДЕ ВЫХОД?

Итак, проблема сформулирована. Но как же ее решать?

- Давайте смотреть на ситуацию реально, - призвал В.И. Агалаков, - больше 3 миллиардов рублей, которые собирает ФОМС, нам не собрать. Кировская область дотационная. Поэтому нужно эти деньги правильно расходовать. А это у нас получится только тогда, когда 30 процентов больных, не нуждающихся в стационарной помощи, перейдут на амбулаторное лечение.

При этом мы не можем построить во всех 39 районах области такие же хорошие больницы, как, например, в Советском районе. Поэтому от организации межрайонных медицинских центров нам никуда не уйти. Сколько потребуется таковых? Возможно, 8 или 9. Но межрайонный центр по оказанию высококвалифицированной медпомощи должен обслуживать все соседние районы.

Правда, здесь возникает вопрос: после создания таких центров районы будут обязаны бюджетные деньги, которые идут на здравоохранение, переводить в межрайонный центр. А что им делать со своими больницами?

Столкнемся мы и с проблемой кадров. Есть еще одна медицинская аксиома: на 10 тысяч населения достаточно иметь 25 врачей. У нас же в области в среднем по 32 врача! С другой стороны, в районах области совсем иные цифры: кое-где 10тысяч населения обслуживают всего 6 врачей.

А почему врачи не едут работать в такие районы? Потому что им не обеспечивают достойных условий - прежде всего жилищных. Вот и происходит переток врачей из сел в город.

Положение усугубляется еще и демографическими факторами. Из-за превышения смертности над рождаемостью область ежегодно теряет 15 тысяч человек. Если добавить еще и миграционные процессы, то получается, что мы теряем гораздо больше.

Таким образом, у нас уменьшается количество людей, которые нуждаются в лечении. И это мы тоже должны учитывать при организации работы нашего здравоохранения. Как только по удельному весу зарплат в тарифах на медуслуги мы выйдем на цифру 55 процентов, то совершенно спокойно обеспечим 100-процентную закупку медикаментов, на 80 процентов профинансируем питание, решим проблему мягкого инвентаря для больных.

НАЙТИ ЗОЛОТУЮ СЕРЕДИНУ

У глав районов, собравшихся на заседание, поначалу доклад Владимира Агалакова вызвал неоднозначную реакцию. Не обошлось и без острых вопросов. Как при создании межрайонных медцентров будет складываться ситуация с финансированием районных больниц в малонаселенных районах? Как будет решаться вопрос по привлечению в эти больницы высококвалифицированных кадров, если и при нынешнем положении их не хватает? Однако в ходе совещания его участники пришли к некоему общему знаменателю.

Владимир МОТОРИН, глава Тужинского района:

- До этого момента у меня, да и у других глав районов, было такое впечатление, что у нас всю социальную сферу стремятся как-то урезать, сократить, оптимизировать. Что, конечно, всегда воспринимается болезненно. Но, как мы теперь понимаем, без такой оптимизации тоже двигаться никуда нельзя. Мы и так уже отстали от многих регионов. А это общение с депутатами добавило нам понимания, стали видны направления дальнейших действий.

И я согласен с тем, что те 30 процентов больных, которые могли бы быть переведены со стационарного на амбулаторное лечение, о чем сказал Владимир Иванович, - это тот резерв, с которым надо работать, и за счет этого улучшить ситуацию в здравоохранении. Но мы понимаем, что все равно это будет воспринято населением неоднозначно. Ведь сокращение количества койкомест означает и сокращение медперсонала. Здесь, я считаю, нужно найти золотую середину, чтобы остался тот персонал, который может оказать помощь на месте, в своем районе, а не только в межрайонных центрах, и чтобы в эти центры не перетекли все медицинские кадры. В небольших районах они, естественно, тоже очень нужны.

ДЕНЬГИ БЕЗ РЕОРГАНИЗАЦИИ - ТУПИКОВЫЙ ПУТЬ

А вот к каким выводам по итогам этой встречи с руководителями районов пришли депутаты.

Михаил ЛИХАЧЕВ, депутат областного Законодательного Собрания, исполнительный директор АСМО:

- На этой встрече мы увидели озабоченность депутатов областного Законодательного Собрания и глав районов вопросами финансирования здравоохранения. Владимир Иванович Агалаков поделился с руководителями районов теми знаниями, которые необходимы для принятия принципиальных решений. Главы районов теперь четко понимают, что та практика, которая была у нас в регионе, явно требует корректировки. В Законодательное Собрание люди жалуются на качество питания в больницах, нехватку медикаментов. Это очень сложные вопросы. И отчасти их можно решить за счет создания межрайонных медицинских центров на базе таких медучреждений, как, например, Советская центральная районная больница, с соответствующей концентрацией средств в этих центрах. И тогда тех денег, которые у нас есть в бюджете ФОМС, наверное, будет хватать на все, а не только на зарплату медработникам.

Владимир АГАЛАКОВ, зам. председателя Законодательного Собрания Кировской области:

- У нас есть понимание не только тех проблем, которые стоят перед здравоохранением области, но и путей их решения.

Нужно увеличивать финансирование из бюджетов всех уровней и ФОМС. Но просто механическое увеличение количества денег проблемы никогда не решит. Проблема заключается в рациональном использовании этих средств. Здесь мы сталкиваемся с необходимостью оптимизации здравоохранения. И, если главы районов будут на нашей стороне, мы эту проблему решим. Мне показалось, с районными руководителями мы, депутаты, нашли общий язык, было очень заинтересованное, конструктивное обсуждение этой проблемы. Ведь главы районов как, наверное, никто другой заинтересованы в ее решении. Именно к ним обращаются те же главврачи районных больниц, обращаются жители района. Люди спрашивают: почему если сегодня я поступаю в больницу, то в первую очередь бегу в аптеку, почему там такое скудное питание, почему нужно приходить в больницу со своим постельным бельем, почему я вынужден платить за каждое обследование?

Но финансовые вливания без реорганизации самой системы - это тупиковый путь. Если дополнительные рубли станут попадать в старую систему, отдачи от них не будет. В старой системе принцип был один: больше коек и больше врачей. И мы пришли в тупик. Получили койкомест вдвое больше, чем надо. А качество оказания медпомощи при этом страдало. Потому что все эти деньги просто размывались. Но сегодня мы видим, как можно изменить ситуацию...

Подготовил А. КРАЕВ

«Вятский край», № 39 от 28.02.2008

ВКонтакт Facebook Google Plus Одноклассники Twitter Livejournal Liveinternet Mail.Ru



Размещено: 03.03.2008 10:08:05